DENTALNI AMALGAMI DANAS – JESU LI OPASNI?

Završni rad

Sručni članak s područja javnozdravstvene djelatnosti dentalnih asistenata

Autor: Veronika Mijoč, ZDRAVSTVENA ŠKOLA SPLIT, 2016./17.

Mentor: dr.med.dent. Tonči Težulat, strukovni nastavnik

1. UVOD

Cilj ovog rada je da se upoznam sa jednom od kontroverzi u dentalnoj medicini, tj. postoji li uzročna veza između dentalnih amalgama koji sadrže živu, a koriste se u terapiji ispunom i etiologije različitih bolesti kod pojedinaca kod kojih se pri terapijom ispunom koristio amalgam. Spoznaje o tome uvelike će pridonijeti u našoj profesiji bilo da je naš rad obavljen u ordinaciji opće prakse, u specijalističkim ordinacijama, javnom zdravstvu ili pak u trgovačkim društvima. Dentalni asistenti se u svom svakodnevnom radu susreću sa pitanjima o toksičnosti dentalnih amalgama stoga je vrlo važno da su upoznati tom problematikom te da mogu dati odgovarajuće odgovore.

Dentalni amalgam koristi se u različitim oblicima restauracije zuba više od 150 godina. Njegovo oblikovanje i kliničku uporabu racionalizirao je G. V. Black na kraju 19. stoljeća. Uporaba dentalnih amalgama poduprta je kontraverzom na činjenici da je živa, koja je sastavni dio amalgama otrovna za ljudski organizam. No, živa ima sposobnost da na sobnoj temperaturi reagira s ostalim elementima. Amalgami se u klinički prihvatljivom vremenu svezuju u prilagodljivo masu koja se može oblikovati prema veličini i obliku zubnog kaviteta. Amalgam je dovoljno snažan i godinama može odolijevati djelovanju okluzijski sila. U vrijeme kad se amalgam uvodi u dentalnu medicinu, za zubne popravke koristitilo se zlato, ali njegova cijena spriječila je široku uporabu. Nije bilo drugih materijala koji bi imali zadovoljavajuću kombinaciju mehaničkih svojstava koja bi olakšalo intraoralnu manipulaciju. Kao legura metala, amalgam nije imao estetsku vrijednost, ali zbog rastuće rasprostranjenosti zubnog karijesa krajem osamnaestog i početkom devetnaestog stoljeća to se smatralo manje važnim. Još veći porast karijesa na početku i sredinom dvadesetog stoljeća zbog sveopće uporabe rafiniranih ugljikohidrata u hrani, rezultirao je povećanim korištenjem ispuna s dentalnim amalgamom.

KLJUČNE RIJEČI: dentalni amalgam, dentalna medicina, živa

2. POVIJEST UPORABE DENTALNIH AMALGAMA

Prema Geir Björklund postoje naznake da se dentalni amalgam koristio u prvom dijelu dinastije Tang u Kini te u Njemačkoj Strockerus oko 1528. Dokaz da se dentalni amalgam prvi put koristi u Tang dinastiji, zapisano je u medicinskom spisu Hsin Hsiu Pen Tsao kojeg je napisao Su Kung u 659 godini, načinjen od kositra i srebra. Povijesni zapisi naslutiti da korištenje amalgama može datirati još ranije u vrijeme Tang dinastije. Bilo je to vrijeme dinastije Ming kada je sastav dentalnog amalgama prvi put objavljen u spisu kojeg je napisao Liu Wen Taiin 1505. godine. Navodi se da se sastoji od “100 dionica živa, 45 dionice srebra i 900 dionica kositra.” Još od svog uvođenja u zapadnom svijetu u 1830-ih, amalgam je bio predmet kontroverze zbog svog sadržaja žive. Ranije je amalgam bio načinjen miješanjem žive sa srebrom od srebrnih kovanica. Iz Engleske 1833. godine Edward Crawcour i njegov nećak Moses Crawcour (pogrešno nazivaju “braćom Crawcour”), donio se amalgam u SAD, a 1844. je izvijestio da se pedeset posto svih zubnih nadomjestaka u New York se sastoji od amalgama. Međutim, u tom trenutku je uporaba dentalnih amalgama proglašavana zloupotrebom i jedina američka stomatološka udruga u to vrijeme, prisilila je sve svoje članove da potpišu zavjet o suzdržavanja od korištenja amalgamskih ispuna. To je bio početak onoga što je poznato kao prvi amalgamski rata. Spor je završio u 1856 s raspuštanjem stare udruge. Američka stomatološka udruga osnovana je 1859., koji je od tada čvrsto zabranjivao dentalni amalgam navodima da je previše rizičan iz zdravstvenog stajališta.

2.1. Amalgamski ratovi

Od 19.st. pa do danas vode se tzv. „amalgamski ratovi“ u kojima se sukobljavaju doktori dentalne medicine sa različitim stajalištima i interesima na temu toksičnosti dentalnih amalgama.

Prvi rat dogodio se 1841. – 1856. g. u Americi. Optužba je bila “zubari svjesno truju ljude”, a posljedica toga rata je bila standardizacija sastava i načina rukovanja dentalnim amalgamima.

Drugi rat dogodio se 1926. – 1930. g. u Europi. Optužba je bila “teški zločin za čovječanstvo” (dr.Alfred Stock) , a posljedica je bilo šire istraživanje toksičnosti amalgama i dozvola uporabe amalgama u dentalnoj medicini (priznanje i samog dr. Stocka 1941. g.).

Treći rat dogodio se 1979. koji još traje još i danas, a optužba je ta da svaka opća bolest može dovesti u vezu s dentalnim amalgamom. Posljedica je ta da je stav Svjetske Zdravstvene Organizacije – da amalgam ne čini ozbiljnu opasnost za zdravlje, ali predstavlja ekološku opasnost zbog odlaganja.

3. OPĆENITO O DENTALNIM AMALGAMIMA

Pod pojmom amalgama razumijeva se smjesa jedne kovine ili više kovina sa živom. Dentalni amalgami dobivaju se miješanjem žive sa malim česticama prikladne slitine srebra, kositra, bakra ili drugih kovina. Miješanjem žive sa slitinom srebra, kositra i bakra nastaje plastična smjesa koja se postupno stvrdnjava u strukturiranu masu. Prije nego što se stvrdne materijal se unese u kavitet, u njemu se kondenzira, morfološki oblikuje i zaglađuje do konačnog izgleda amalgamskog ispuna.

3.1.Podjela dentalnih amalgama prema količinskom udjelu bakra

Konvencionalni dentalni amalgami

Konvencionalni dentalni amalgami adrže do 3% bakra. Budući da je gama2 faza najviše odgovorna za manjak čvrstoće i sklonost koroziji amalgamskih ispuna, nastojalo ju se isključiti iz amalgamske slitine uvođenjem bakra. Ti su amalgami nazvani non-gama2 dentalni amalgami.

Dentalni amalgami s visokim udjelom bakra

Temeljno svojstvo ovih amalgama je gotovo potpuno uklanjanje gama2 faze. Dijelimo ih, ovisno o udjelu bakra, na miješane amalgamske slitine i dentalne amalgame s vrlo visokim udjelom bakra. Kod miješanih amalgamskih slitina koje sadrže oko 9% bakra, gama2 faza privremeno nastaje u procesu amalgamacije, no konačna amalgamska slitina ne sadrži gama2.

3.2.Prednosti i nedostatci amalgamskih ispuna Amalgamski ispuni kao restaurativni materijal imaju mnoge pozitivne karakteristike. One se odlikuju vrlo velikom čvrstoćom, trajnošću i relativno jednostavnom upotrebom. Stupanj trošenja sličan je kao kod prirodnog zuba. Kod određenih kliničkih indikacija, kao što je karijes ispod razine desni, pokazuju manju tendenciju kao kod promjene subgingivalnog bakterijskog mikrofilma u smjeru patogenih mikroorganizmima, u odnosu na kompozitne materijale. Na kraju, amalgamski ispuni zahtijevaju kraće vrijeme za postavljanje i svakako imaju značajno nižu cijenu u odnosu na ostale restaurativne materijale.

S druge strane, amalgamski ispuni imaju i određene nedostatke. Njihova najveći nedostatak je to što svojom bojom odudaraju od boje zuba, pa kod osoba koje imaju značajan broj takvih ispuna mogu izazvati nezadovoljstvo svojim izgledom. Osim toga, amalgamski ispuni ostvaruju isključivo mehaničku vezu sa zubnom supstancom, pa samim tim zahtijevaju odgovarajuću pripremu koja podrazumijeva uklanjanje poprilično velike količine zubne supstance da bi ispun stajao stabilno i dugo. Suvremena dentalna medicina teži očuvanju što veće količine zubne supstance, odnosno uklanjanju isključivo karijesa, a samo suvremeni materijali za ispune, koji ostvaruju kemijsku vezu sa dentinom to omogućuju. Amalgamski ispuni s vremenom korodiraju, pošto ne postoji veza između prirodnog zuba i amalgama postoji zubna pukotina, čime nastaje mikro puknuće na tom spoju i naknadno do nastanka sekundarnog karijesa ispod takvih ispuna. Jedan od vrlo čestih i prisutnih problema vezanih za amalgamske ispune vezuje se za pojavu galvanskih struja u ustima osoba koje imaju više amalgamskih ispuna i još neke metalne legure, kao što su krunice, mostovi, metalne proteze i slično. Ovi problemi se manifestiraju subjektivnim osjećajima peckanja u ustima, neugodnim ukusom, najčešće metalnog karaktera, zatim neugodnim zadahom i često crvenilom i oštećenjima stjenke sluznice u ustima. Kao što je prethodno spomenuto, amalgam sadrži i živu, sa kojom se mora pravilno rukovati pri pripremi ispuna.

4. TOKSIČNOST AMALGAMA

4.1.Živa
Dentalni amalgam u svom sastavu sadržava živu. Elementarna živa je metal koji se pri sobnoj temperaturi nalazi u tekućem stanju. Tekuća živa vrlo je fluidna i ima veliku površinsku napetost pa se lako formira u kuglaste kapi koje ne moče stijenke posude ili podloge pa na površini stvara konveksni rub. U čvrstom stanju ima romboedarsku kristalnu strukturu. Toplinska i električna vodljivost žive nisu velike u odnosu na standardne vodiče, ali lako stvara električni kontakt pa se koristi u raznim električnim uređajima (poznati su živini prekidači). Pri sobnoj temperaturi isparava vrlo polagano.

Živine pare jako su otrovne i udisanjem mogu dovesti do trovanja koja se u početku očituju u lakom krvarenju zubnog mesa, kasnije u slabosti pamćenja, glavoboljama, smetnjama u probavi i na kraju teškim oštećenjima živčanog sustava. U prošlosti, sva cjepiva sadržavala su živu, a mnoga je i danas sadrže, poput cjepiva protiv gripe za koje je – kad već govorimo o štetnosti žive – utvrđeno da za 10% povećava rizik obolijevanja od Alzheimerove bolesti.

4.2.Toksičnost žive u amalgamskom ispunu
Nije teško zaključiti da briga oko prisutnosti žive u našim ustima nipošto nije neosnovana. Naime, čak i zagovornici amalgama priznaju da iz takvih zubnih ispuna s vremenom može doći do ispuštanja živinih para koje će se udisanjem apsorbirati većinom u pluća, a zatim će preko krvi dospjeti do svih organa.

Tako udisanje živinih para može postati uzročnikom raznih bolesti poput:

karcinoma
Alzheimerove, Parkinsonove i Crohnove bolesti
reumatoidnog artritisa

multiple skleroze
bolesti bubrega
gastritisa
kolitisa
alergije i astme
bolova u mišićima
nesanice
anksioznosti
problema povezanih s učenjem i koncentracijom
iscrpljenosti
kroničnog umora
depresije (1)

Živa u dentalnom amalgamu sudjeluje u stvaranju veza u amalgamskom kompleksu. Te veze su vrlo stabilne i pokazuju vrlo visoke karakteristike otpornosti na čvrstoću. Kovalentne, ionske i veze koje se stvaraju između metala se teško raskidaju, i samo vrlo veliki tlak ili visoka temperature, mogu potencijalno prouzrokovati pucanju tih veza. U toku žvakanja tlaka od 200 MPa i veći, su vrlo česti, i takva sila, sa trenjem koje se javlja u takvim slučajevima, može izazvati generiranje određene topline. Postoje teorije koje tvrde da u takvim slučajevima (u toku životnog vijeka jedne amalgamskog ispuna) može doći do otpuštanja žive iz amalgama. Ukoliko bi to bio slučaj, ako bi osoba imala 12 amalgamskih ispuna u ustima, količina žive oslobođene u toku jednog dana bila bi oko 1,7 µg, što je ekstremno mala količina. Općenito se smatra da se najveća izloženost živi događa tijekom stavljanja i odstranjivanja amalgamskih ispuna.

Izvori izloženosti	Pare prirodne žive	Spojevi anorganske žive	Metilživa
Zrak	0.030 (0.024)	0.002 (0.001)	0.008 (0.0064)
Hrana
Riba	0	0.600 (0.042)	2.4 (2.3)
Ne-riba	0	3.6 (0.25)	0
Voda za piće	0	0.050 (0.0035)	0
Dentalni amalgami	3.8 – 21 (3 – 17)	0	0
Total	3.9 – 21 (3 – 17)	4.3 (0.3)	2.41 (2.31)

(13)

Tablica 1.- prikazuje koncentraciju žive u zraku koji se udiše, u krvi i urinarno izlučivanje žive kod pojedinaca s amalgamskim ispunama i to uspoređuje s razinama žive koje se smatraju sigurnima kod izloženosti profesionalaca. Jasno je da, iako dolazi do izloženosti živi kod pojedinaca koji imaju amalgamske ispune, razine izloženosti je 5 do 30 puna niža od one koja je dozvoljena kod izloženosti profesionalaca.

5. ŠTETNOST AMALGAMA ZA OKOLIŠ

Nažalost u Republici Hrvatskoj još nema zakona o adekvatnom odlaganju ostataka amalgamskih materijala dok su u ostalim zemljama svijeta iskorišteni i odstranjeni amalgami podliježe strogim pravilima za odlaganje toksičnih tvari iz čega je savršeno jasno da je riječ o opasnom otpadu.

5.1. Koliko se žive otpušta u okoliš pri uporabi dentalnog amalgama?
Živa se iz amalgama otpušta za vrijeme njegove pripreme te u spalionicama ili kod kremiranja. Prema zadnjim podatcima EU u zrak se spaljivanjem otpusti oko 142 tone žive godišnje. Prirodnim putem (vulkani, požari) godišnje se otpusti oko 87 tona žive dok je u dentalnoj praksi taj broj i do dest puta niži (cca 19 tona godišnje)

5.2. Koliko otpuštena živa šteti okolišu?
Istraživanja se provode no još nema konkretnih informacija o točnoj šetnosti žive na okoliš općeniti. Za vodena područja živa u tim količinama uglavnom nije štetna. Tome zaključku svakako pridonose propisi o uporabi i kontroli žive u ordinacijama dentalne medicine. Svaka ordinacija mora imati amalgam separator te se infektivni otpad posebno sortira i tretira kako ne bi došao i kontakt sa komunalnim otpadom. Da se ne provode takvi postupci šteta bi bila znatno veća i pogubnija te koncentracije žive u zraku viša.

5.3. Separatori amalgama

Na tržištu postoje razni separatori amalgama i od raznih proizvođača koji se ugrađuju u stomatološku jedinicu kako bi se na adekvatan način mogao zbrinuti ostatci amalgama.

CS 1/CAS 1 SEPARATORI ZA SUHU ZA SUKCIJU

CS 1 i CAS 1 separatori predviđeni su za ugradnju u stomatološku jedinicu. CS 1 separator ima snažan pogon kako bi se sukcijski sistem mogao nositi sa velikim protokom tekućina, dok CAS 1 separator

kombinira separaciju zrak/voda sa separacijom amalgama. Dvostupanjska separacija štiti motor za suhu sukciju od ulaska pjene.

CA 1 AMALGAM SEPARATOR ZA MOKRU SUKCIJU

Eksterno je rješenje za separaciju amalgama. Idealan u kombinaciji sa jedinicom koja ima integrirani separator ili u kombinaciji sa sukcijskim motorom za mokru sukciju poput VS 300 S motora.

VSA 300 S MOTOR A MOKRU SUKCIJU SA SEPARACIJOM AMALGAMA

3-u-1 rješenje za ordinaciju – sukcijski motor, separacijski sistem i amalgam separator unutar jednog uređaja. Sa usisnom snagom od 300 l/min, ovaj uređaj ima efikasnost separacije od odličnih 97.5 %.

CA 4 CENTRALNI AMALGAM SEPARATOR ZA MOKRU SUKCIJU

Centrifugalni separator za rad sa više stomatološka jedinica istodobno, sa funkcijom hidro-dinamičkog samočišćenja. Ima ugrađeni senzor za automatsku kontrolu popunjenosti spremnika amalgama koji obavještava korisnika akustičnim signalom da se mora zamijeniti kada se popuni.

6. ZAKLJUČAK

Dentalni amalgam ostaje učinkovit restorativni materijal i s obzirom na dugotrajnost, mehaničko djelovanje i ekonomičnost može se smatrati materijalom izbora kod ispuna stražnjih zuba.

Ipak, s obzirom da dentalni amalgam nije u boji zuba niti je materijal koji prianja uz preostalo zubno tkivo, njegova uporaba smanjila se posljednjih godina, a zamjenski materijali za zubne ispune počeli su se koristiti znatno češće. To je u skladu s trendom minimalnih interventnih adhezijskih tehnika u dentalnoj medicini, a posebno onih koje uključuju materijale s prianjajućim svojstvima.

Taj trend popravljanja s ne-amalgamima, koji varira od zemlje do zemlje, naglašen je značajnim smanjenjem usavršavanja za postavljanje restorativnih dentalnih amalgama i odgovarajućim porastom usavršavanja za korištenje zamjenskih materijala za amalgame u mnogim dentalno medicinskim školama europskih zemalja.

Neovisno o odlukama o upravljanju rizicima, te o ekonomskim razlozima u restorativnoj stomatologiji, stalno smanjenje korištenja dentalnih amalgama u oralnoj zdravstvenoj zaštiti očekuje se u cijeloj Europskoj uniji, a omjer smanjenja ovisi o trendu dentalno medicinskog obrazovanja prema povećanoj uporabi zamjenskih materijala umjesto amalgama i prema mogućem smanjenju prisutnosti živinih proizvoda općenito.

Živa je jedan od glavnih metalnih elementa koji se koristi u dentalnim amalgamima. Općenito uzevši, postoji opasnost od trovanja, s dobro definiranim karakteristikama većih oblika izlaganja istoj, uključujući prirodnu živu i organske i anorganske spojeve žive. Zaključeno je kako bi smanjenje korištenja žive u ljudskim aktivnostima bilo dobro i za smanjenje neizravne izloženosti ljudi, kao i za okoliš.

Tijekom mnogih desetljeća, vraćajući se na uvođenje amalgama u kliničku praksu prije više od 150 godina, vodile su se rasprave o mogućnosti uzročno-posljedičnih veza između korištenja amalgama koji sadrži živu i širokog raspona nepovoljnih sistemskih zdravstvenih učinaka. Bez obzira na mnoga proučavanja i istraživanja te navodne uzročno-posljedične veze, ne postoji jasan dokaz u korist te mogućnosti.

Potvrđeni su neki lokalni nepovoljni učinci kod pojedinih amalgamskih ispuna, uključujući alergijske reakcije i povezanost s kliničkim obilježjima lihen planusa, ali takvih slučajeva je malo i obično ih se odmah uspješno liječi. Postoje tvrdnje o uzročno-posljedičnoj vezi s obzirom na različita organska stanja, posebno neurološka i psihološka/psihijatrijska djelovanja, uključujući Alzheimerovu i Parkinsonovu bolest, multiplu sklerozu, kao i bolesti bubrega. Ipak, nekoliko velikih epidemioloških istraživanja nije uspjelo dokazati takva djelovanja. Ta istraživanja uključivala su procjene kod djece i kod trudnica i dojilja. Najnovija istraživanja nisu uspjela naći nikakvu povezanost između korištenja amalgama i neuropsihološkog razvoja kod djece

Najjača izloženost živi kod pojedinaca s amalgamskim zamjenskim materijalima događa se tijekom stavljanja ili odstranjivanja ispuna. Do izloženosti dolazi tijekom trajanja ispuna, ali omjer ispuštene žive je izuzetno nizak. Kratkotrajno ispuštanje žive tijekom stavljanja i odstranjivanja rezultirat će izloženošću pacijenata, kao i ordinacijskog osoblja. Mora se posebno naglasiti da će odstranjivanje amalgamskih ispuna povećati izloženost pacijenta relativno visokim razinama žive u usporedbi sa situacijom kad se amalgamska ispuna ostavlja netaknuta. Iako postoji mogućnost ublažavanja subjektivnih simptoma poput pečenja ili suhoće usta i poremećenog osjetila okusa, ne nalazimo dokaze o kliničkoj opravdanosti odstranjivanja klinički zadovoljavajućih amalgamskih ispuna, osim kod pacijenata za koje se smatra da će imati alergijsku reakciju ( pozitivni eepikutani test).

Uporaba dentalnih amalgama rezultira izloženošću okoliša živi, posebno tijekom njezinog ispuštanja za vrijeme postavljanja i odstranjivanja amalgama, te rukovanja i odbacivanja ostataka amalgama općenito. Poboljšanje načina na koji se odnosi prema zagađenoj vodi iz zubnih ordinacija i amalgamskom otpadu općenito je smanjilo tu izloženost. Još jedan način izloženosti okoliša ili kremiranje umrlih osoba s dentalnim amalgamskim ispunama. Treba zabilježiti da je značajan porast uporabe amalgama bio između 1950. i 1990., što može rezultirati povećanom izloženošću okoliša tijekom nekoliko sljedećih desetljeća.

Opće smanjenje uporabe dentalnog amalgama u kliničkoj praksi u skladu je s povećanom uporabom zamjenskih restorativnih materijala, koje se obično naziva materijalima u boji zuba, a to su u osnovi kompoziti, cementi i njihovi hibridi. Potvrđujem da su materijali koji se koriste kao zamjene za amalgam pri izravnim popravcima obično kemijski vrlo kompleksni i nisu bez određenih kliničkih ograničenja ili toksikoloških opasnosti. Često sadrže različite organske tvari i tijekom postavljanja prolaze kroz kemijske reakcije unutar zubne šupljine i okolnih mekih tkiva. Zaključak je kako ne postoje povećani rizici nepovoljnog organskog djelovanja. Stoga ne smatram da trenutno korištenje dentalnih amalgama predstavlja rizik od organske bolesti.

7. IZVORI